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Veuillez remplir le formulaire

1

Infos Eleve
Nom *
Prenom *
Code *
Classe *
Date de naissance *
Lieu *
Sexe
Adresse / no
Ville
Zone

4

Personne Responsable (Si Different des parents)
Nom et Prenom
Profession
Occupation
Entreprise /organisation
Cell 1
Cell 2
Bureau
Residence
Email
Adresse / no
Ville
Zone
Pays
Code postal
Contact en cas urgence

2

Infos Père
Nom et Prenom
Profession
Occupation
Entreprise /organisation
Cell 1
Cell 2
Bureau
Residence
Email
Adresse / no
Ville
Zone
Pays
Code postal
Contact en cas urgence

5

Médecin (s) à contacter en cas d’urgence
1) Nom et Prenom
Cell
Clinique
2) Nom et Prenom
Cell
Clinique

6

Autres Infos
Visite chez un psychologue:
Visites continues:

3

Infos de la Mère
Nom et Prenom
Profession
Occupation
Entreprise /organisation
Cell 1
Cell 2
Bureau
Residence
Email
Adresse / no
Ville
Zone
Pays
Code postal
Contact en cas urgence

7

Si oui, dates des première et dernière visites
Objet de la visite
Vaccins à jour
Usage de médicaments(s) pour une longue période :
Autorisez-vous l’école à donner de l’aspirine (ou équivalent) à votre enfant, si nécessaire
Autorisez-vous la Direction à publier sur le site du Collège des photos des activités de l’école dans lesquelles figure votre enfant ?
Autorisez-vous la Direction à publier dans les livrets du Collège des photos des activités de l’école dans lesquelles figure votre enfant ? Oui Non